Программа Противоклещевая защита

ПРОГРАММА добровольного медицинского страхования «Противоклещевая защита» (вариант «АП+СП»)
1. Общие положения

1.1. Настоящая программа добровольного медицинского страхования (далее - Программа ДМС) реализует право на получение медицинских и иных услуг сверх перечня, объемов и (или) вне условий, определенных терри -ториальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди - цинской помощи.

1.2. Объектом страхования является имущественный интерес «Застрахованного», связанный с риском фи -нансовых затрат на получение гарантированной Программой ДМС медицинской помощи при возникновении стра - хового случая.

1.3. Страховым случаем является оказание медицинской помощи, в случаях укуса иксодового клеща ( не позднее 72 часов) и развития и заболевания клещевого вирусного энцефалита (далее – КВЭ), болезни Лайма (клещевой боррелиоз).

1.4. Программа ДМС предназначена для коллективного (корпоративного, семейного) и индивидуального страхования.

1.5. Страхователем по Программе ДМС выступает юридическое или физическое лицо.

1.6. При возникновении страхового случая Программа ДМС гарантирует:

1.6.1. Организацию получения медицинской помощи для лечения КВЭ, болезни Лайма.

1.6.2. Оплату расходов на медицинские и иные услуги в пределах лимита страховой ответственности.

1.6.3. Контроль качества, объема, сроков ожидания и получения медицинской помощи.

1.6.4. Защиту прав и интересов «Застрахованного» в отношениях с учреждениями здравоохранения, аккредитованными договором страхования.

1.7. Лимит страховой ответственности «Страховщика» по программе составляет 75 000 (семьдесят пять тысяч) рублей.

2. Виды и объемы гарантированной медицинской помощи

2.1. Программа ДМС предоставляет «Застрахованному» услуги, обеспечивающие получение качественной неотложной амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи при лечении КВЭ и болезни Лайма в объеме клинических показаний.

2.2. Амбулаторно - поликлиническая помощь включает:

2.2.1. Удаление клеща в асептических условиях.

2.2.2. Исследование клеща на зараженность возбудителями вируса клещевого энцефалита и боррелиоза.

2.2.2. Диагностику КВЭ и болезни Лайма.

2.2.2. Экстренную профилактику человеческим иммуноглобулином в течение 72 часов с момента укуса клеща (при повторном укусе – не ранее 6 недель после предыдущей иммунизации).

2.3. Стационарная помощь обеспечивает диагностику и консервативное лечение КВЭ и болезни Лайма с использованием современных фармакологических технологий.

2.4. В объемы амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи входят следующие услуги:

2.4.1. Осмотры лечащего врача.

2.4.2. Консультации и консилиумы врачей - специалистов.

2.4.3. Диагностические исследования:

- лабораторные (вирусологические, молекулярно–генетические, иммунологические, серологические, цитологические),

- лучевые (общие и специальные рентгенологические, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография, радиоизотопные, ультразвуковые),

- функциональные (кардиологические, нейрофизиологические и др.).

2.4.4. Специализированные манипуляции и процедуры (в том числе, эфферентная хирургия крови, гипербарическая оксигенация, пункции диагностические и лечебные под контролем ультразвукового исследования, блокады).

2.4.5. Обезболивание с использованием современных методик.

2.4.6. Физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, лечебный массаж и мануальная терапия.

2.4.7. Обеспечение лекарственными препаратами, расходными материалами и изделиями медицинского на- значения отечественного или импортного производства.

3. Условия получения медицинской помощи

3.1. Основанием для получения медицинских и иных услуг по Программе ДМС являются:

3.1.1. Страховое свидетельство ДМС.

3.1.2. Документ, удостоверяющий личность «Застрахованного».

3.2. Медицинские и иные услуги оказываются аккредитованными договором страхования учреждениями здравоохранения в соответствии с их режимом плановой работы и графиком дежурств по экстренной и неотлож - ной помощи.

3.3. Условия получения амбулаторно - поликлинической помощи по ДМС:

3.3.1. Показаниями для получения амбулаторно - поликлинической помощи является обращение застрахованного в акредитованные договором учреждения здравоохранения по поводу укуса клеща, и как следствие наличия риска развития эндемического заболевания КВЭ, болезни Лайма.

3.3.2. В акредитованном учреждении здравоохранения все виды амбулаторно - поликлинической помощи в рамках данной программы оказываются по предъявлению страхового полиса.

3.4. Условия получения стационарной помощи по ДМС:

3.4.1. Показаниями для получения стационарной помощи являются осложнения в результате развития КВЭ, болезни Лайма, требующие активной терапии и круглосуточного врачебного наблюдения.

3.4.2. Госпитализации в стационар осуществляются с учетом профиля и категории сложности курации, по направлению врача скорой медицинской помощи или самообращению в неотложных случаях, в лечебные учреждения согласно перечня аккредитованных договором страхования.

3.4.3. Страховое обеспечение случая госпитализации производится после согласования лечебным учреждением со «Страховщиком» перечня, объемов и условий предоставления медицинских и иных услуг по ДМС.

3.4.4. Обеспечение лекарственными препаратами, расходными материалами и изделиями медицинского наз - начения страховых случаев в объеме клинических показаний.

3.5. Сроки ожидания и получения медицинской помощи по ДМС:

3.5.1. Экстренная и неотложная медицинская помощь в условиях поликлиники и стационара оказывается по мере обращения «Застрахованного» в лечебное учреждение;

3.5.2. Средняя длительность оплачиваемого пребывания в стационаре круглосуточного пребывания до 12-ти дней.

3.6. Перечень, объемы и условия получения медицинских и иных услуг на каждом из этапов медицинской помощи определяет лечащий врач в соответствии с клиническими показаниями.

4. По Программе ДМС не относятся к страховым случаям

4.1. Обращение застрахованного за медицинской помощью позднее 72 часов после укуса, а также при отсутствии на теле пострадавшего явного следа укуса

4.2. Медицинская помощь, стоимость которой превысила лимит ответственности «Страховщика» или оказана без соблюдения условий, определенных Программой.

4.3. Медицинская помощь в случаях, когда страховое событие наступило до ввода в действие договора страхования.

4.4. Медицинские и иные услуги, предоставленные в объеме и (или) на условиях территориальной про - граммы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

4.5. Получение лекарственных препаратов, оплачиваемых полностью или частично из средств целевых программ государственных гарантий РФ.

5. Страховые выплаты по страховым случаям Программы ДМС осуществляются в пределах лимита страховой ответственности «Страховщика», в виде оплаты аккредитованным договором страхования учреждениям здравоохранения или возмещения личных расходов «Застрахованному» за фактически оказанный ему объем ме - дицинских и иных услуг.