Программа «Комплексная медицинская помощь»

ПРОГРАММА добровольного медицинского страхования «Комплексная медицинская помощь» (вариант «КЛАССИК»)
1. Общие положения

1.1. Настоящая программа добровольного медицинского страхования (далее Программа ДМС) реализует право на получение медицинских и иных услуг сверх перечня, объемов и (или) вне условий, определенных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.2. Объектом страхования является имущественный интерес «Застрахованного», связанный с риском финансовых затрат на получение гарантированной Программой ДМС медицинской помощи при возникновении страхового случая.

1.3. Программа ДМС предназначена для коллективного (корпоративного, семейного) и индивидуального страхования.

1.4. Страхователем по Программе ДМС выступает юридическое или физическое лицо.

1.5. При возникновении страхового случая Программа ДМС гарантирует:

1.5.1. Организацию получения медицинской помощи по основному и сопутствующему заболеваниям.

1.5.2. Финансирование расходов на медицинские услуги.

1.5.3. Контроль качества, объема и сроков предоставления медицинской помощи.

1.5.4. Защиту прав и интересов «Застрахованного» в отношениях с учреждениями здравоохранения, аккредитованными договором страхования.

2. Виды и объемы медицинской помощи

2.1. Программа ДМС предоставляет «Застрахованному» услуги, обеспечивающие получение качественной экстренной, неотложной и плановой амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в объеме клинических показаний.

2.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь включает:

2.2.1. Диагностику и лечение амбулаторно.

2.2.2. Диагностику и лечение в дневном стационаре поликлиники.

2.2.3. Диагностику и оперативное лечение в центре амбулаторной хирургии.

2.2.4. Медицинскую реабилитацию.

2.2.5. Медицинскую профилактику.

2.3. Стационарная помощь обеспечивает:

2.3.1. Диагностику и консервативное лечение с использованием современных фармакологических технологий.

2.3.2. Диагностику и хирургическое лечение с применением органосохраняющих и быстро восстанавливающих трудоспособность технологий:

- эндоскопические,

- артроскопические,

- микрохирургические,

- реконструктивно-пластические методы,

- литотрипсия,

- эндопротезирование,

- погружной остеосинтез,

- декомпрессионные и стабилизирующие операции с использованием различных трансплантантов при патологии позвоночника и спинного мозга,

- дермопластика при комплексном лечении ожогов и обморожений.

2.3.3. Медицинскую реабилитацию.

2.4. В объемы амбулаторно-поликлинической помощи входят следующие услуги:

2.4.1. Первичный и повторные приемы лечащего врача.

2.4.2. Консультации узких специалистов, в том числе и ведущих специалистов области по профилю заболевания.

2.4.3. Диагностические исследования:

- лабораторные (клинические, биохимические, гормональные, бактерио- логические, иммунологические, серологические, цитологические исследования с проведением пункционной биопсии);

- лучевые (общие и специальные рентгенологические, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, маммография, ангиография, радиоизотопные, ультразвуковые);

- эндоскопические;

- функциональные (эхокардиография, велоэргометрия, нейрофизиологические методы, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, вызванные потенциалы, электромиография).

Диагностические исследования проводятся по всем заболеваниям, включая социально значимые (по профилям: онкология, психиатрия, туберкулез, ВИЧ-инфекция, особо опасные инфекции, сахарный диабет, гепатиты, заболевания крови, врожденные и наследственные заболевания, заболевания, сопровождающиеся хронической почечной и печеночной недостаточностью, алкоголизм и наркомания), до момента постановки окончательного диагноза.

2.4.4. Специализированные манипуляции и процедуры, в том числе на базе дневного стационара и центра амбулаторной хирургии.

2.4.5. Обезболивание с использованием современных методик.

2.4.6. Физиотерапевтические методы лечения (электро, световые, лазерные, магнитные, тепловые, кислородные, водные и грязевые), лечебная физкультура, лечебный массаж, иглорефлексо- и мануальная терапия.

2.4.7. Обеспечение лекарственными препаратами (на дневном стационаре), расходными материалами и изделиями медицинского назначения отечественного или импортного производства.

Для получения страховой выплаты в форме возмещения расходов, понесенных для получения медицинских и иных услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования, Застрахованный (Страхователь) обращается к Страховщику с заявлением и предъявляет договор страхования или страховой полис, а также документ, удостоверяющий его личность.

К заявлению должны быть приложены:

а) копия направления лечащего врача на получение медицинских и иных услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования, а в случае госпитализации - копии документов, послуживших основанием для госпитализации;

б) врачебное заключение об установлении соответствующего диагноза, заверенное личной печатью врача и печатью лечебного учреждения;

в) документы, подтверждающие оказание Застрахованному соответствующих услуг (заключение о проведенном обследовании или лечении, выписку из истории болезни, результаты обследования, амбулаторную карту и т.д.);

г) документ, свидетельствующий об оплате Застрахованным медицинских и иных услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.

2.5. В объемы стационарной помощи входят следующие услуги:

2.5.1. Осмотры лечащего врача.

2.5.2. Консультации и консилиумы врачей-специалистов с привлечением сотрудников кафедр клинических больниц.

2.5.3. Диагностические исследования:

- лабораторные (клинические, биохимические, гормональные, бактерио- логические, иммунологические, серологические, цитологические);

- лучевые (общие и специальные рентгенологические, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография, маммография, ангиография, радиоизотопные, ультразвуковые);

- эндоскопические;

- функциональные (эхокардиография, велоэргометрия, нейрофизиологические методы, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, вызванные потенциалы, электромиография).

2.5.4. Специализированные манипуляции и процедуры (терапевтическая эндоскопия, лазерная терапия, эфферентная хирургия крови, гипербарическая оксигенция, пункции диагностические и лечебные под контролем ультразвукового исследования, блокады).

2.5.5. Обезболивание с использованием современных методик.

2.5.6. Физиотерапевтические методы лечения (электро-, световые, лазерные, магнитные, тепловые, кислородные, водные и грязевые), лечебная физкультура, лечебный массаж, иглорефлексо- и мануальная терапия.

2.5.7. Обеспечение лекарственными препаратами, расходными материалами и изделиями медицинского назначения отечественного или импортного производства.

3. Условия получения медицинской помощи

3.1. Основанием для получения медицинских и иных услуг по Программе ДМС являются:

3.1.1. Страховое свидетельство ДМС.

3.1.2. Документ, удостоверяющий личность «Застрахованного».

3.1.3. Направление (рецептурный бланк на лекарственные препараты) от лечащего врача.

3.1.4. Гарантийный талон страхового обеспечения по ДМС (далее гарантийный талон ДМС) в отмеченных далее случаях.

3.2. Медицинские и иные услуги оказывают аккредитованные договором страхования учреждения здравоох- ранения в соответствии с режимом плановой работы и графиком дежурств по экстренной и неотложной помощи.

3.3. Условия получения амбулаторно-поликлинической помощи по ДМС:

3.3.1. Показаниями для получения амбулаторно-поликлинической помощи являются острые и хронические заболевания, травмы и отравления, не требующие круглосуточнго врачебного наблюдения, а также риски развития эндемических и профессиональных болезней.

3.3.2. Прикрепление к поликлинике по ДМС осуществляется по территориальному признаку (по месту прикрепления полиса ОМС).

3.3.3. В поликлинике по месту прикрепления все виды амбулаторно - поликлинической помощи по ДМС оказывают по направлению лечащего врача (без гарантийного талона ДМС).

3.3.4. Отсутствующие по месту прикрепления гарантированные Программой ДМС лечебно - диагностические и иные услуги предоставляют аккредитованными договором страхования учреждения здравоохранения по направлению лечащего врача и гарантийному талону ДМС.

3.3.5. Перечень, объемы и условия организации проведения медицинских профилактических мероприятий определяет «Страхователь» по согласованию со «Страховщиком».

3.3.6. Обеспечение лекарственными препапаратами для лечения в дневном стационаре в объеме клинических показаний.

3.4. Условия получения стационарной помощи по ДМС:

3.4.1. Показаниями для получения стационарной помощи являются острые и обострения хронических заболеваний, травмы и отравления, требующие активной терапии, оперативного вмешательства и круглосуточного врачебного наблюдения, а также клинические показания для проведения медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара.

3.4.2. Все виды госпитализации в стационар осуществляются с учетом профиля и сложности курации основного заболевания, по направлению лечащего врача или врача скорой медицинской помощи, самообращению в неотложных случаях.

3.4.3. Плановая госпитализация назначается по результатам предварительного амбулаторного обследования, направлению лечащего врача и осуществляется при наличии гарантийных талонов ОМС и ДМС.

3.4.4. Пребывание в стационаре круглосуточное с размещением в общей палате.

3.4.5. Медицинская реабилитация в стационаре по назначению врача и согласованию со «Страховщиком».

3.4.6. Обеспечение лекарственными препаратами, расходными материалами и изделиями медицинского назначения страховых случаев ДМС в объеме клинических показаний (по основному и сопутствующему заболеваниям).

3.5. Сроки ожидания и получения медицинской помощи по ДМС:

3.5.1. Экстренная и неотложная медицинская помощь в условиях поликлиники и стационара оказывается по мере обращения «Застрахованного» в лечебное учреждение; неотложная на дому в течение 1-го часа с момента вызова врача на дом.

3.5.2. Плановая медицинская помощь осуществляется по предварительной записи в часы работы лечебного учреждения:

- для первичных приемов врачей по всем профилям в течение 3-х рабочих дней,

- консультаций специалистов и диагностических исследований до 5-ти рабочих дней,

- исследований на магнитно- резонансном томографе до 14-ти рабочих дней, поступления на лечение в дневной стационар поликлиники до 3-х рабочих дней

- стационар круглосуточного пребывания до 14-ти рабочих дней с момента назначения лечащим врачом.

3.6. Перечень, объемы и условия получения медицинских и иных услуг по ДМС на каждом из этапов медицинской помощи определяет лечащий врач исходя из клинических показаний.

4. Страховые случаи и страховое обеспечение медицинской помощи

4.1. Страховыми случаями по Программе ДМС являются:

4.1.1. Получение «Застрахованным» гарантированных медицинских и иных услуг по перечню, в объемах и на условиях Программы ДМС.

4.1.2. Получение «Застрахованным» дополнительных медицинских и иных услуг в период действия договора страхования для диагностики, лечения и реабилитации осложнений, явившихся прямым следствием неполного, несвоевременного и (или) некачественного оказания медицинской помощи по Программе ДМС.

4.2. По Программе ДМС не относятся к страховым случаям:

4.2.1. Лечение социально значимых заболеваний (злокачественные онкологические заболевания, органические психические расстройства и эпилепсия, туберкулез, ВИЧ-инфекция и её осложнения, особо - опасные инфекции) с момента установки диагноза.

4.2.2. Лечение алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений.

4.2.3. Лечение сахарного диабета, гепатита («А», «В», «С», «D», «Е», «F», «G») и их осложнений с момента установки диагноза.

4.2.4. Лечение врожденных и наследственных заболеваний с момента установки диагноза.

4.2.5. Лечение системного поражения соединительной ткани с момента установки диагноза.

4.2.6. Лечение лучевой и профессиональных болезней с момента установки диагноза.

4.2.7. Лечение болезней, требующих программного гемодиализа; трансплантация органов и тканей.

4.2.8. Лечение хронических заболеваний, приведших к инвалидности.

4.2.9. Медико-генетическое консультирование, услуги по планированию семьи, регулированию детородной функции и лечению сексуальных расстройств.

4.2.10. Лечение мужского и женского бесплодия, болезней, передающихся половым путем.

4.2.11. Диспансеризация по беременности, родовспоможение и аборт.

4.2.12. Психотерапевтическая, логопедическая и фониатрическая помощь.

4.2.13. Стоматологическая помощь, услуги по профессиональной гигиене.

4.2.14. Гериатрическая помощь.

4.2.15. Глазное протезирование; очковая, контактная и лазерная коррекции зрения.

4.2.16. Косметологические хирургические операции и процедуры, проводимые с эстетической целью.

4.2.17. Методы нетрадиционной медицины, используемые для диагностики (акупунктура, энергоинформатика и др.), лечения (гирудотерапия, апитерапия, фитотерапия, гомеопатия, дыхание по Бутейко и др.) и оздоровления (цугун - терапия, управление дыханием, мониторная очистка кишечника и др.).

4.2.18. Медицинская помощь при массовых травмах, отравлениях и заболеваниях, связанных со стихийными бедствиями, катастрофами, производственными авариями и эпидемиями.

4.2.19. Медицинская помощь при заболевании, развитие или обострение которого непосредственно связано с причинением вреда здоровью осознанными или умышленными действиями «Застрахованного».

4.2.20. Медицинская помощь в случаях, когда страховое событие наступило до ввода в действие договора страхования.

4.2.21. Медицинские и иные услуги, предоставленные в объеме и (или) на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

4.3. Страховые выплаты по страховым случаям программы ДМС осуществляются в пределах лимита страховой ответственности Страховщика в виде оплаты аккредитованным договором страхования учреждениям здравоохранения или возмещения личных расходов Застрахованному за фактически оказанный ему объем медицинских и иных услуг.