Гарантированного предоставления медицинских и иных услуг при стационарном лечении

ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ «Гарантированного предоставления медицинских и иных услуг при стационарном лечении»

1. Общие положения

1.1. Настоящая программа добровольного медицинского страхования (далее Программа ДМС) реализует право на получение медицинских и иных услуг сверх перечня, объемов и (или) вне условий, определенных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.2. Основной целью настоящей программы является организация медицинского обслуживания высокого качества в объеме, необходимом по медицинским показаниям.

1.3. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на медицинскую помощь, гарантированную Программой ДМС при возникновении страхового случая.

1.4. Страховым случаем является получение комплекса медицинских услуг по вакцинопрофилактике (однократно), а также обращение за медицинской помощью, в случаях заболевания гриппом.

1.5. Программа ДМС предназначена для коллективного (корпоративного) и индивидуального страхования.

1.6. Страхователем по Программе ДМС выступает юридическое или физическое лицо.

1.7. При возникновении страхового случая Программа ДМС гарантирует:

1.7.1. Организацию получения медицинской помощи по основному заболеванию.

1.7.2. Финансирование расходов на медицинские и иные услуги.

1.7.3. Контроль качества, объема и сроков предоставления медицинских и иных услуг.

1.7.4. Защиту прав и интересов «Застрахованного» в отношениях с учреждениями здравоохранения, аккредитованными договором страхования.

2. Виды и объемы медицинской помощи

2.1. Программа ДМС гарантирует своевременное получение качественной медицинской помощи в объеме клинических показаний.

2.2. Медицинская помощь обеспечивает:

2.2.1. Первичный прием лечащего врача с целью определения показаний и противопоказаний для проведения вакцинопрофилактики;

2.2.2. Проведение мероприятий по профилактике заболеваний гриппом с использованием современных фармакологических технологий;

2.2.3. Обеспечение лекарственными препаратами, в том числе вакциной, расходными материалами и изделиями медицинского назначения отечественного (импортного) производства в объеме клинических показаний и лимитов ответственности, применение которых связано с вакцинопрофилактикой, а также лечением гриппа и его осложнений;

2.2.4. Консультации и консилиумы врачей – специалистов при развитии заболевания и его осложнений.

3. Условия получения медицинской помощи

3.1. Основанием для получения медицинских и иных услуг по Программе ДМС являются:

3.1.1. Страховое свидетельство ДМС.

3.1.2. Документ, удостоверяющий личность «Застрахованного».

3.1.3. Гарантийный талон страхового обеспечения по ДМС (далее – гарантийный талон ДМС).

3.2. Медицинские и иные услуги оказывают учреждения здравоохранения, аккредитованные договором страхования.

3.3. Условия получения медицинской помощи по ДМС:

3.3.1. Основанием для получения медицинской помощи является обращение «Застрахованного» в ЛПУ с целью определения показаний для проведения вакцинопрофилактики;

3.3.2. Обращение в ЛПУ при развитии заболевания гриппом в период официально объявленной эпидемии по месту прикрепления полиса ОМС.

3.3.3. Вне сроков объявленной эпидемии гриппа медицинская помощь по программе ДМС оказывается при подтверждении диагноза результатом серологического исследования;

3.4. Выплата страхового обеспечения производится в виде:

3.4.1. Возмещения расходов медицинского учреждения по проведению вакцинопрофилактики;

3.4.2. Компенсации расходов Застрахованного на приобретение лекарств при заболевании гриппом и его осложнениях в объеме клинических показаний и лимитов ответственности;

3.4.3. Оплаты необходимой дополнительной консультативной помощи специалистов при заболевании гриппом и его осложнениях.

4. По Программе ДМС не относятся к страховым случаям

4.1. Все виды амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи не связанной с оказанием медицинской помощи в связи с заболеванием гриппом, серологическое исследование.

4.2. Медицинская помощь в случаях, когда страховое событие наступило до ввода в действе договора ДМС.

4.3. Скорая медицинская помощь.

4.4. Медицинская помощь, стоимость которой превысила лимит ответственности «Страховщика» или оказана без соблюдения условий, определенных Программой ДМС.

4.5. Медицинские и иные услуги, предоставленные в объеме и (или) на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

4.6. Получение лекарственных препаратов, оплачиваемых полностью или частично из средств целевых программ государственных гарантий РФ.